Autorisation parentale
Dès 12 ans, on peut grimper en autonomie chez Kaz a Grimp avec l'autorisation écrite d'un parent ou tuteur légal. Imprimez ce formulaire et remettez-le rempli à l'accueil (il est aussi disponible sur place), accompagné d'une pièce d'identité du signataire. Il complète le règlement intérieur et les conditions générales de vente.
Autorisation parentale · Kaz a Grimp
Pratique de l'escalade de bloc en autonomie à partir de 12 ans · Kaz a Grimp SAS, Route de la Riviera, Cocoteraie, 97190 Le Gosier
Je soussigné·e (nom, prénom) :
agissant en qualité de : ☐ père ☐ mère ☐ tuteur légal / tutrice légale
de l'enfant (nom, prénom) :
né·e le :
Adresse :
Téléphone (joignable pendant la séance) :
E-mail :
Je certifie :
☐ avoir pris connaissance du règlement intérieur et des conditions générales de vente de Kaz a Grimp (consultables sur kazagrimp.com et à l'accueil) et m'engager, ainsi que mon enfant, à les respecter ;
☐ autoriser mon enfant de 12 ans ou plus à pratiquer l'escalade de bloc en autonomie, sans encadrement, dans la salle Kaz a Grimp ;
☐ que mon enfant a visionné la vidéo de sécurité de la salle et connaît les consignes de sécurité du bloc (zones de réception dégagées, désescalade privilégiée, un grimpeur à la fois par passage) ;
☐ avoir vérifié que ma responsabilité civile couvre la pratique de l'escalade par mon enfant, et avoir été informé·e de l'intérêt de souscrire une assurance individuelle accidents.
Fait à :
Le :
Signature du parent ou tuteur légal :
Une pièce d'identité du signataire est présentée à l'accueil avec ce formulaire. Les informations recueillies servent uniquement à encadrer l'accès de votre enfant à la salle : voir notre politique de confidentialité sur kazagrimp.com/confidentialite.